Inschrijfformulier

Regelmatig worden we gebeld met de vraag of we nog nieuwe patiënten inschrijven.
Wat zijn onze voorwaarden?
Dit kan altijd als het de partner of kind van iemand is die al bij ons staat ingeschreven. 
Niet
als deze patiënt afkomstig is van een huisarts uit Gezondheidscentrum Casa Cura.

Voor mensen van buiten Hilversum geldt een beperkte mogelijkheid tot inschrijven,afhankelijk van de postcode waar U komt te wonen binnen Hilversum. De volgende postcodes kunnen we na overleg met de praktijk opnemen: 1211,1212,1213,1214, 1215.
Indien U na overleg met de praktijk zich kunt laten inschrijven verzoeken we U om de volgende zaken te regelen:

1.Opzeggen als patient bij uw vorige huisarts
2.Het medisch dossier bij uw vorige huisarts opvragen en ofwel afgeven aan de praktijk, ofwel laten opsturen aan de praktijk.
3.Het inschrijfformulier invullen, mailen, terugsturen of brengen.
4.Een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek indien u daar prijs op stelt.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening